Mutuelle : qu'est-ce que le délai de carence ?
Lorsque vous souscrivez à une offre d’assurance santé complémentaire via une mutuelle, il est possible qu’un certain délai ⌚ soit nécessaire avant que vous ne puissiez bénéficier pleinement des garanties prévues au contrat. Cette période d’attente, qui correspond au délai de carence, est variable d’une mutuelle santé et d’un contrat à l’autre. Contraignant, le délai de carence peut être réduit. Et même supprimé.
Définition du délai de carence
Le délai de carence est une notion souvent incomprise ou ignorée de la part des assurés. Pourtant, il est important de comprendre son fonctionnement. Pour vous y aider, commençons par une définition.
Pour une mutuelle santé, le délai de carence correspond au délai d’attente pendant lequel le contrat et ses garanties ne sont pas actifs. On parle également de délai d’attente ou de délai de stage, car pendant cette période, les garanties sont suspendues et vous ne pouvez pas en bénéficier. Il faut attendre d’avoir soldé le délai de carence pour bénéficier d’une couverture complète et donc d’un remboursement de vos dépenses de santé comme cela est prévu dans le contrat initial.
Les actes concernés par le délai de carence
Le délai de carence ne s’applique pas à toutes les garanties santé. Pour connaître précisément les garanties qui font l’objet d’une limitation avec un délai de carence, il faut aller consulter votre contrat.
Le principe général est le suivant : dès lors que vous souscrivez à une mutuelle santé, vous bénéficiez automatiquement d’une couverture qui correspond à la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS). Votre protection santé « de base » apportée par l’Assurance Maladie fonctionne toujours. En revanche, pour bénéficier d’un remboursement du ticket modérateur ou d’une bonification de la BRSS, il faut attendre la fin du délai de carence.
Le délai de carence peut ainsi concerner potentiellement toutes les garanties d’un contrat ou au contraire certains actes seulement. Dans les faits, il n’existe pas de mutuelle imposant un délai de carence global. Ce sont surtout les soins les plus coûteux qui font l’objet de cette limite. En cas de consultation de votre médecin traitant ou d’un spécialiste, il y a de fortes chances que votre contrat de mutuelle vous permette de bénéficier d’un remboursement à 100 % de la BRSS dès le premier jour.
- Votre contrat peut prévoir un délai de carence sur les dépenses les plus importantes. Ce sont généralement les postes audition, dentaire, optique, l’hospitalisation et les frais de maternités qui sont concernés. L’éventuelle prime de naissance 👶 prévue dans le contrat de mutuelle peut aussi être concernée par le délai de carence.
- Certaines mutuelles santé sont accessibles sans aucun délai de carence. Dans ce cas, l’ensemble des garanties sont fonctionnelles avec leur niveau de prise en charge total dès le jour de signature.
Les affections de longue durée ALD 31 possèdent des points communs. Il s’agit toujours de maladies graves avec une évolution sur une durée prévisible supérieure à six mois. Comme les affections de longue durée de la liste ALD 30, elles entraînent des frais médicaux importants 
Une affection de longue durée hors liste doit remplir deux critères parmi les quatre de la liste suivante pour donner lieu à une exonération du ticket modérateur :
- Une hospitalisation à venir est nécessaire ;
- Des actes techniques médicaux répétés entrent dans le cadre du traitement ;
- Des actes biologiques répétés sont incontournables ;
- Des soins paramédicaux fréquents et réguliers vont avoir lieu.
La durée du délai de carence
Puisque la notion de délai de carence varie d’une mutuelle à une autre, sa durée également n’est pas la même. Pour une garantie donnée, il peut être d’un mois ou d’un an.
Avoir une mutuelle sans carence
Contourner le délai de carence, c’est possible ? Oui, certaines offres disponibles pour votre protection santé complémentaire prévoient une absence de délai de carence. Pour avoir accès à des soins dentaires ou optiques ou même être hospitalisé tout en bénéficiant de la couverture maximale, des mutuelles sans délai de carence existent.
La suppression du délai de carence fait parfois partie d’un « cadeau » lors de la souscription. Certaines mutuelles santé proposent en effet cet aménagement en guise de bienvenue. On parle alors de mutuelle à effet immédiat.
Peut-on négocier ou supprimer un délai de carence avec sa mutuelle ?
Si un délai de carence est prévu au contrat, rien ne vous empêche de le négocier. Oui, même si vous avez le sentiment que les contrats d’assurance sont figés et ne laissent pas le droit à la négociation, la réalité est toute autre. La vérité est ailleurs (ou au bout du couloir, je ne sais plus) 
Supprimer – ou au moins aménager – le délai de carence est possible auprès de certains organismes complémentaires si vous réunissez plusieurs conditions.
- Si vous ne disposez pas de protection santé depuis plusieurs mois, vous pouvez bénéficier d’une offre de bienvenue qui supprime le délai de carence. Attention, il ne suffit pas de déclarer l’absence de mutuelle. Un certificat de radiation précisant la date depuis laquelle vous n’avez plus de couverture santé vous sera demandé.
- Si vous sollicitez une mutuelle pour votre protection santé avec un contrat aussi complet voire plus protecteur que celui actuellement en vigueur, vous pouvez demander à supprimer le délai de carence. Il faudra là encore prouver votre bonne foi en communiquant votre ancien tableau de garanties et votre certificat de radiation.
La négociation du délai de carence fait partie, comme d’autres éléments, des points sur lesquels l’assureur peut vous donner satisfaction… moyennant une augmentation de la cotisation. Exiger une couverture complète dès la date de signature sans aucune carence peut faire augmenter votre prime de quelques euros.
Vos questions à propos du délai de carence
“Tableaux récapitulatifs des taux de remboursement”, ameli.fr, 04/01/2022
“Les délais de carence”’, Le Figaro, 28/02/2018
“L’effet du délai de carence sur les recours aux arrêts maladie des salariés du secteur privé – PDF”, drees.solidarites-sante.gouv.fr, Janvier 2015.
“Couverture maladie complémentaire (mutuelle)”, demarches.interieur.gouv.fr, 01/01/2022
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