Qu'est-ce qu'une complémentaire santé responsable ?
Quel est l’objectif d’un contrat santé responsable ?
Une complémentaire santé responsable vise à réduire le déficit de la Sécurité sociale en incitant le patient à adopter une attitude raisonnable vis-à-vis de ses dépenses de santé.
La nécessité de consulter un médecin traitant désigné et déclaré, ainsi que le respect du parcours de soins coordonnés font partie des aspects concernés par la mutuelle responsable.
De plus, avec une mutuelle santé responsable, le remboursement de vos frais médicaux est encadré par des planchers et des plafonds et certains postes de dépenses ne sont pas pris en charge.
En quoi consiste un contrat responsable ?
Étant avant tout “solidaire”, un contrat responsable ne requiert aucun questionnaire médical et les cotisations ne dépendent pas de l’état de santé de l’assuré.
De plus, un contrat responsable favorise le respect, par les patients, du parcours de soins coordonnés.
Pour être qualifié de responsable, le contrat en question doit respecter un cahier des charges qui comprend :
- Des garanties minimales ;
- Des plafonds de garanties applicables à certains postes de soins, notamment l’optique.
Le cahier des charges des contrats responsables
Le cahier des charges d’une complémentaire santé responsable doit obligatoirement couvrir :
- Le ticket modérateur, c’est-à-dire les dépenses qui restent votre charge après remboursement de la Sécurité sociale ;
- Le forfait journalier hospitalier, sans aucune limitation dans le temps ;
- Les paniers « 100 % santé » en optique, prothèses dentaires et prothèses auditives.
Un contrat responsable doit également donner à l’assuré la possibilité de bénéficier du mécanisme de tiers payant, lorsque ce dernier est disponible, au moins à hauteur des tarifs de responsabilité.
Le ticket modérateur
Une complémentaire santé responsable est tenue de rembourser la totalité du ticket modérateur sur l’ensemble des dépenses de santé couvertes par la Sécurité sociale. Cela comprend notamment :
- Les consultations et les actes médicaux effectués par des praticiens de santé, y compris ceux liés à la prévention ;
- Les médicaments qui sont remboursés à 65% par la Sécurité sociale ;
- Les frais d’examens de biologie médicale
Toutefois, la prise en charge du ticket modérateur n’est pas obligatoire pour :
- Les médicaments dits à service médical faible ou modéré, c’est-à-dire ceux couverts à 15% ou 35% par la Sécurité sociale ;
- Les médicaments homéopathiques ;
- Les cures thermales.
Pour finir, sachez que les prestations suivantes ne sont jamais remboursées par un contrat complémentaire santé responsable :
- La participation forfaitaire de 1 € sur les consultations ;
- La franchise médicale de 0,50 € sur les médicaments ;
- Les sanctions financières appliquées en cas de non-respect du parcours de soins.
Le forfait journalier hospitalier
Une autre obligation de la complémentaire santé responsable est de couvrir le forfait journalier hospitalier, et ce, sans aucune limitation de durée.
Ce forfait inclut notamment les frais d’hébergement que la Sécurité sociale ne rembourse pas.
Veuillez noter que ce forfait journalier ne concerne ni les établissements médico-sociaux ni les établissements d’hébergement pour personnes dépendantes (EHPAD).
Les paniers 100 % Santé
Avec la réforme « 100 % santé », les mutuelles responsables doivent rembourser la totalité du reste à charge des assurés sur les équipements suivants :
- Certaines lunettes qui sont proposées par les opticiens en respectant un certain prix de vente ;
- Selon l’emplacement de la dent et les matériaux utilisés, les prothèses dentaires peuvent être soumises à des tarifs limités à 100 % santé, à des tarifs maîtrisés ou à des tarifs libres. Les contrats de santé responsables doivent rembourser intégralement la part restante à la charge de l’assuré pour les prothèses dentaires qui appartiennent à cette dernière catégorie ;
- Les aides auditives étant considérées comme des équipements de catégorie 1.
L’optique
Outre les lunettes 100 % santé que nous avons évoquées plus haut, la complémentaire santé responsable peut limiter le remboursement des frais d’optique à hauteur des tarifs de responsabilité de l’Assurance Maladie.
Si c’est le cas, l’intégralité du ticket modérateur vous sera systématiquement remboursée.
Le remboursement des frais d’optique au-delà du tarif de responsabilité peut être inclus dans une mutuelle santé responsable. Lorsque c’est le cas, le contrat doit spécifier les seuils minimums et maximums suivants :
- Pour des verres simples et la monture des lunettes, le remboursement va de 50 à 420 euros, ticket modérateur compris ;
- Pour des verres complexes et la monture des lunettes, le remboursement va de 200 à 700 €, ticket modérateur compris ;
- Pour des verres très complexes et la monture, la mutuelle rembourse entre 200 et 800 euros.
De plus, veuillez noter que la prise en charge est limitée à 2 ans par assuré et par équipement si vous êtes âgé de plus de 16 ans.
La prise en charge est limitée à 1 an pour les mineurs de moins de 16 ans ou lorsque la vue du patient évolue.
Les prothèses auditives
Le remboursement des audioprothèses est plafonné à tarif libre pour les équipements de catégorie II et à 1700 euros par oreille pour les assurés de plus de 20 ans.
Complémentaire santé responsable et dépassements d'honoraires
La complémentaire santé responsable peut couvrir tout ou partie des dépassements d’honoraires. Cette couverture est soumise à un plafond et varie en fonction de l’adhésion du médecin à l’OPTAM.
Les médecins non adhérents à l'OPTAM
Certains contrats de complémentaire santé responsable couvrent les dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins de secteur 2 qui n’adhèrent pas à l’OPTAM.
Néanmoins, cette prise en charge est limitée par un double plafonnement.
Non seulement elle ne peut dépasser 100 % du tarif opposable de l’Assurance Maladie. Sécurité sociale, mais elle doit être inférieure à celle des dépassements d’honoraires de médecins qui adhérent au dispositif de l’OPTAM.
Les médecins adhérents à l'OPTAM
Il n’y a pas de plafond à la prise en charge par une complémentaire santé responsable des dépassements d’honoraires des médecins conventionnés secteur 2 ayant adhéré à l’OPTAM.
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