Qu'est-ce qu'une complémentaire santé responsable ?

La notion de mutuelle “responsable” a vu le jour pour la première fois avec la réforme de 2006, dont l’objectif était de contrer le déficit de l’Assurance maladie. Aujourd’hui, la plupart des complémentaires santé sont des contrats dits “responsables”. Tour d’horizon sur ce label qui est encadré par la Sécurité sociale.

Quel est l’objectif d’un contrat santé responsable ?

Une complémentaire santé responsable vise à réduire le déficit de la Sécurité sociale en incitant le patient à adopter une attitude raisonnable vis-à-vis de ses dépenses de santé.

La nécessité de consulter un médecin traitant désigné et déclaré, ainsi que le respect du parcours de soins coordonnés font partie des aspects concernés par la mutuelle responsable.
De plus, avec une mutuelle santé responsable, le remboursement de vos frais médicaux est encadré par des planchers et des plafonds et certains postes de dépenses ne sont pas pris en charge.

En quoi consiste un contrat responsable ?

Étant avant tout “solidaire”, un contrat responsable ne requiert aucun questionnaire médical et les cotisations ne dépendent pas de l’état de santé de l’assuré.
De plus, un contrat responsable favorise le respect, par les patients, du parcours de soins coordonnés.

Pour être qualifié de responsable, le contrat en question doit respecter un cahier des charges qui comprend :

  • Des garanties minimales ;
  • Des plafonds de garanties applicables à certains postes de soins, notamment l’optique.

Le cahier des charges des contrats responsables

Le cahier des charges d’une complémentaire santé responsable doit obligatoirement couvrir :

  • Le ticket modérateur, c’est-à-dire les dépenses qui restent votre charge après remboursement de la Sécurité sociale ;
  • Le forfait journalier hospitalier, sans aucune limitation dans le temps ;
  • Les paniers « 100 % santé » en optique, prothèses dentaires et prothèses auditives.

Un contrat responsable doit également donner à l’assuré la possibilité de bénéficier du mécanisme de tiers payant, lorsque ce dernier est disponible, au moins à hauteur des tarifs de responsabilité.

Le ticket modérateur

Une complémentaire santé responsable est tenue de rembourser la totalité du ticket modérateur sur l’ensemble des dépenses de santé couvertes par la Sécurité sociale. Cela comprend notamment :

  • Les consultations et les actes médicaux effectués par des praticiens de santé, y compris ceux liés à la prévention ;
  • Les médicaments qui sont remboursés à 65% par la Sécurité sociale ;
  • Les frais d’examens de biologie médicale

Toutefois, la prise en charge du ticket modérateur n’est pas obligatoire pour :

  • Les médicaments dits à service médical faible ou modéré, c’est-à-dire ceux couverts à 15% ou 35% par la Sécurité sociale ;
  • Les médicaments homéopathiques ;
  • Les cures thermales. 

Pour finir, sachez que les prestations suivantes ne sont jamais remboursées par un contrat complémentaire santé responsable :

  • La participation forfaitaire de 1 € sur les consultations ;
  • La franchise médicale de 0,50 € sur les médicaments ;
  • Les sanctions financières appliquées en cas de non-respect du parcours de soins.

Le forfait journalier hospitalier

Une autre obligation de la complémentaire santé responsable est de couvrir le forfait journalier hospitalier, et ce, sans aucune limitation de durée. 

Ce forfait inclut notamment les frais d’hébergement que la Sécurité sociale ne rembourse pas. 

Veuillez noter que ce forfait journalier ne concerne ni les établissements médico-sociaux ni les établissements d’hébergement pour personnes dépendantes (EHPAD).

Les paniers 100 % Santé

Avec la réforme « 100 % santé », les mutuelles responsables doivent rembourser la totalité du reste à charge des assurés sur les équipements suivants : 

  • Certaines lunettes qui sont proposées par les opticiens en respectant un certain prix de vente ;
  • Selon l’emplacement de la dent et les matériaux utilisés, les prothèses dentaires peuvent être soumises à des tarifs limités à 100 % santé, à des tarifs maîtrisés ou à des tarifs libres. Les contrats de santé responsables doivent rembourser intégralement la part restante à la charge de l’assuré pour les prothèses dentaires qui appartiennent à cette dernière catégorie ;
  • Les aides auditives étant considérées comme des équipements de catégorie 1.

L’optique

Outre les lunettes 100 % santé que nous avons évoquées plus haut, la complémentaire santé responsable peut limiter le remboursement des frais d’optique à hauteur des tarifs de responsabilité de l’Assurance Maladie.
Si c’est le cas, l’intégralité du ticket modérateur vous sera systématiquement remboursée.

Le remboursement des frais d’optique au-delà du tarif de responsabilité peut être inclus dans une mutuelle santé responsable. Lorsque c’est le cas, le contrat doit spécifier les seuils minimums et maximums suivants :

  • Pour des verres simples et la monture des lunettes, le remboursement va de 50 à 420 euros, ticket modérateur compris ;
  • Pour des verres complexes et la monture des lunettes, le remboursement va de 200 à 700 , ticket modérateur compris ;
  • Pour des verres très complexes et la monture, la mutuelle rembourse entre 200 et 800 euros. 

De plus, veuillez noter que la prise en charge est limitée à 2 ans par assuré et par équipement si vous êtes âgé de plus de 16 ans.
La prise en charge est limitée à 1 an pour les mineurs de moins de 16 ans ou lorsque la vue du patient évolue.

Les prothèses auditives

Le remboursement des audioprothèses est plafonné à tarif libre pour les équipements de catégorie II et à 1700 euros par oreille pour les assurés de plus de 20 ans.

Complémentaire santé responsable et dépassements d'honoraires

La complémentaire santé responsable peut couvrir tout ou partie des dépassements d’honoraires. Cette couverture est soumise à un plafond et varie en fonction de l’adhésion du médecin à l’OPTAM.

Les médecins non adhérents à l'OPTAM

Certains contrats de complémentaire santé responsable couvrent les dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins de secteur 2 qui n’adhèrent pas à l’OPTAM.
Néanmoins, cette prise en charge est limitée par un double plafonnement.
Non seulement elle ne peut dépasser 100 % du tarif opposable de l’Assurance Maladie. Sécurité sociale, mais elle doit être inférieure à celle des dépassements d’honoraires de médecins qui adhérent au dispositif de l’OPTAM.

Les médecins adhérents à l'OPTAM

Il n’y a pas de plafond à la prise en charge par une complémentaire santé responsable des dépassements d’honoraires des médecins conventionnés secteur 2 ayant adhéré à l’OPTAM.

Nos guides mutuelle santé

Comment souscrire à une mutuelle santé ?

La France est aujourd’hui un des pays offrant l’un des meilleurs systèmes d’Assurance Maladie du monde. Néanmoins, la Sécurité Sociale ne prend pas l’intégralité de vos frais de santé en charge pour autant, et dans certains cas, votre reste à charge peut rapidement grimper… Pour anticiper ce genre de situation, tout en vous protégeant vous et votre famille, l’idéal est donc d’adhérer à une mutuelle santé, qui vous offrira une couverture avantageuse pour une grande partie de vos soins médicaux. Comment faire pour dénicher le meilleur contrat de mutuelle santé ? De quelle façon faut-il souscrire ? Cet article vous explique tout 😊

Sénior : quelle assurance accident de la vie choisir ?

Lorsque vous prenez votre retraite, vos besoins changent et les risques auxquels vous êtes exposé ne sont plus les mêmes. Voici les assurances qui permettent d’assurer votre protection au quotidien.

Quelle différence entre mutuelle et complémentaire santé ?

Les contrats de mutuelle et de complémentaire santé ont tous deux le même but : ils visent à compléter la prise en charge des soins du patients, fournie par l’Assurance Maladie. Il existe pourtant une réelle différence entre ces deux termes, qui ne sont pas toujours employés à bon escient…Voici tout ce que vous devez savoir pour ne plus confondre les différents organismes assureurs qui prennent votre santé en charge !

Les avis de nos assurés

Sophia B
Les réponses aux questions étaient très claires
Jean-Marie A.
Je suis très satisfait du service, Merci monsieur Ginaro
Françoise A.
Satisfaite de mon appel
Jean-Paul L
J’ai bien tout reçu comme indiqué, merci !
Sophia B
Les réponses aux questions étaient très claires
Jean-Marie A.
Je suis très satisfait du service, Merci monsieur Ginaro
Françoise A.
Satisfaite de mon appel
Jean-Paul L
J’ai bien tout reçu comme indiqué, merci !