Remboursements et tarifs pour une consultation chez un médecin généraliste
Lors d’une consultation chez le médecin, plusieurs critères influencent le montant du remboursement, notamment le respect du parcours de soins coordonnés ainsi que la discipline et le conventionnement du médecin en question. Voici les remboursements dont vous pouvez bénéficier pour une consultation chez le médecin généraliste en 2023.
Quel est le parcours de soins à respecter ?
Lorsque vous êtes affilié à la Sécurité sociale, vous êtes remboursés partiellement des frais de consultation d’un médecin. Le montant de ce remboursement varie, entre autres, selon que le médecin est généraliste ou spécialiste. De plus, parmi les spécialistes, certains appliquent des tarifs particuliers. Il s’agit notamment des psychiatres, des neuropsychiatres, des neurologues, des pédiatres ainsi que des cardiologues.
Autre critère influençant le montant du remboursement de votre consultation : le type de conventionnement du médecin. En effet, un médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé par convention avec la Sécurité sociale, tandis qu’un médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres.
De plus, sachez que si vous souhaitez consulter un spécialiste, il faudra obtenir l’accord d’un médecin généraliste au préalable. Toutefois, lorsque vous avez déclaré un médecin traitant, vous pouvez consulter directement certains spécialistes sans avoir besoin de son accord.
Concernant les dépassements d’honoraires, qui sont autorisés, mais limités, un contrat d’accès aux soins est progressivement mis en place pour les encadrer. Vous pouvez vérifier si votre médecin y a adhéré en consultant le site ameli.direct.
Pour compléter les remboursements de la Sécurité sociale, il peut être intéressant de souscrire une mutuelle. Ainsi, cette dernière peut prendre en charge les dépenses restantes, comme les frais liés aux consultations hors parcours de soins, les dépassements d’honoraires, les consultations à domicile, et les majorations éventuelles.
Médecin traitant : quel remboursement de la Sécurité sociale ?
Si l’assuré consulte le médecin traitant qu’il a déclaré, l’Assurance Maladie remboursera 70 % du prix de la consultation, sur la base d’un tarif de 25 €. Dans ce cas de figure, on considère que le patient respecte le parcours de soins coordonnés.
Voici comment est établi le remboursement de l’Assurance Maladie pour la consultation du médecin dans le cadre du parcours de soins coordonnés :
- Pour un médecin généraliste de secteur 1, dont la consultation est facturée 25€, le montant remboursé par la Sécurité sociale est de 16,5€ ;
- Pour une consultation chez un médecin généraliste de secteur 2, adhérant à l’OPTAM (Option pratique tarifaire maîtrisée) et, de ce fait avec des dépassements d’honoraires maîtrisés, le montant remboursé par l’Assurance Maladie est également de 16,5 euros ;
- Pour une consultation chez un médecin traitant généraliste de secteur 2 n’adhérant pas à l’OPTAM, et donc libre d’appliquer les honoraires de son choix, la Sécurité sociale rembourse 15,1 euros.
Médecin généraliste : quel remboursement Sécu (hors parcours de soins) ?
Lorsque le parcours de soins coordonnés n’est pas respecté, dans le cadre d’une consultation, sachez que le remboursement de la Sécurité sociale pour vos frais de consultation auprès d’un médecin généraliste est sensiblement réduit. Initialement fixé à 70%, le taux de remboursement passe à 30 % de la base de remboursement.
Un assuré est considéré hors du parcours de soins coordonnés dans les deux cas suivants :
- S’il n’a pas déclaré de médecin traitant.
- S’il consulte un spécialiste sans avoir été préalablement orienté par son médecin traitant (à moins qu’il ne s’agisse d’exceptions au parcours de soins).
Voici donc les remboursements de la Sécurité sociale hors parcours de soins coordonnés :
- Pour un médecin généraliste de secteur 1, le remboursement de l’Assurance Maladie pour une consultation de 25€ est de 6,50 euros ;
- Pour un médecin généraliste de secteur 2 ayant adhéré à l’OPTAM, le montant remboursé pour une consultation est de 6,50€ ;
- Pour un médecin généraliste de secteur 2 n’ayant pas adhéré à l’OPTAM, l’Assurance Maladie rembourse 5,9€.
Médecin à domicile : quel remboursement de l’Assurance Maladie ?
Si vous souhaitez faire appel à un médecin à domicile, sachez que l’Assurance Maladie vous rembourse 70 % du tarif de base. Cependant, gardez à l’esprit que si la consultation est hors du parcours de soins, le remboursement de la Sécurité sociale est limité à 30 %.
De plus, veuillez noter que lorsque le médecin traitant ou le médecin de garde effectue une visite à domicile, des frais de déplacement sont facturés. Ces derniers sont entièrement remboursés par la Sécurité sociale dans les cas suivants :
- Lorsque le patient a plus de 80 ans, ou s’il a plus de 75 ans et qu’il est entièrement pris en charge dans le cadre d’une ALD exonérante ;
- Pour les bénéficiaires de l’allocation personnalisée d’autonomie et de la complémentaire santé solidaire ;
- Pour les femmes enceintes de plus de 6 mois ;
- Pour les patients souffrant d’une maladie invalidante couverte à 100 % ;
- En cas d’hospitalisation à domicile ;
- En cas de dépendance psychique
- En cas d’impossibilité de locomotion.
En outre, si le médecin traitant juge que le déplacement à domicile n’est pas justifié, il a la possibilité de s’y opposer ou d’augmenter le montant de ses honoraires. Dans cette situation, aucun remboursement de la Sécurité sociale n’est possible et cette majoration est à la charge de l’assuré.
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