Qu'est-ce que l'OPTAM et l'OPTAM-CO ?
L’OPTAM, mis en place en 2017, vise à encadrer les dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins exerçant dans le secteur 2. L’OPTAM vous permet donc d’obtenir de meilleurs remboursements pour vos frais de santé. Découvrez le fonctionnement des dépassements d’honoraires des médecins de secteur 2 selon s’ils ont souscrit à l’option OPTAM ou non, ainsi que la prise en charge par l’Assurance Maladie dont vous pouvez bénéficier.
OPTAM et OPTAM-Co, qu’est-ce que cela signifie ?
Autrefois appelé Contrat d’Accès aux Soins (CAS), la convention Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) est un contrat signé entre la Sécurité sociale et des médecins adhérents du secteur 2. Son objectif ? Garantir l’accès aux soins de tous les assurés.
Vous le savez peut-être, mais contrairement au secteur 1, les honoraires des médecins en secteur 2 sont libres. Néanmoins, les dépassements d’honoraires des médecins ayant signé la convention OPTAM sont limités, ce qui permet aux patients de bénéficier de meilleurs remboursements sur leurs dépenses santé, sans devoir renoncer à des soins médicaux.
Dans la liste des médecins qui adhèrent à l’OPTAM, on distingue ainsi :
- Les médecins avec des spécialités diverses, comme les ORL, les cardiologues, les rhumatologues, les pneumologues… ;
- Les chirurgiens et chirurgiens obstétriques. Ces derniers sont alors conventionnés OPTAM-CO. Pour accéder à cette convention, ils doivent comptabiliser plus de 50 actes de chirurgie.
Les conventions OPTAM et OPTAM-CO reposent sur le volontariat de médecins signataires du secteur 2. Elles sont valables 1 an et peuvent être renouvelées par tacite reconduction. Pour finir, le médecin est libre de sortir du dispositif à tout moment.
OPTAM et OPTAM-CO : quel avantage pour le patient ?
Pour commencer, l’OPTAM et l’OPTAM-CO contrôlent les dépassements d’honoraires, ce qui permet de limiter leur impact et garantit un accès aux soins de qualité même pour les patients les plus modestes.
Toujours dans cette logique, l’OPTAM et l’OPTAM-CO visent également à réduire le reste à charge des patients en proposant un meilleur remboursement des dépassements d’honoraires.
Où trouver la liste des médecins conventionnés OPTAM en 2023 ?
Deux options s’offrent à vous pour trouver un médecin conventionné du secteur 2 pratiquant des honoraires contrôlés.
D’une part, vous pouvez vous rendre sur le site Ameli.fr, qui répertorie la liste des médecins du secteur 2 OPTAM et non-OPTAM. Dans leur annuaire, vous pouvez simplement paramétrer le formulaire de recherche en sélectionnant le type d’honoraires pratiqués. Pour consulter les praticiens qui vous assurent un reste à charge réduit sur leurs frais de consultation, sélectionnez l’option “Honoraires avec dépassement maîtrisés”.
D’autre part, vous pouvez, avant de commencer la consultation, demander directement au médecin conventionné du secteur 2 quelle est sa pratique tarifaire. D’ailleurs, sachez que les médecins conventionnés sont dans l’obligation d’afficher leurs tarifs de consultation et d’actes.
Quel est le remboursement de l’Assurance Maladie en secteur 2 OPTAM en 2023 ?
La hauteur du remboursement de la Sécurité sociale en secteur 2 OPTAM se base sur les remboursements du secteur 1, soit 70% du tarif opposable.
De cette manière, non seulement le patient n’est pas désavantagé, mais il bénéficie également du même niveau de remboursement que s’il avait consulté un spécialiste du secteur 1.
Néanmoins, les dépassements d’honoraires en secteur 2 OPTAM ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale et il est donc conseillé de souscrire à une mutuelle santé pour compléter le remboursement du reste à charge.
De plus, veuillez noter que s’il souhaite bénéficier d’une prise en charge de la Sécurité sociale au taux plein de 70% du tarif de convention, le patient doit respecter le parcours de soins coordonnés.
La seule exception à cette règle concerne les spécialistes tels que les gynécologues, stomatologues, dentistes et ophtalmologues, que l’on peut consulter directement. En l’absence de cet accès direct, le remboursement de l’Assurance Maladie pour les consultations en secteur 2 OPTAM est réduit à 30% du tarif de convention.
Comment calculer les dépassements d’honoraires des médecins conventionnés secteur 2 avec OPTAM ?
Les médecins exerçant dans le secteur 2, en adhérant à la convention OPTAM, s’engagent à respecter les contraintes tarifaires suivantes :
- Un taux moyen de dépassement d’honoraires est appliqué sur le tarif de convention. Ce taux est déterminé par l’Assurance Maladie et varie en fonction de deux critères : la spécialité du professionnel de santé et sa pratique tarifaire au cours des trois dernières années depuis son adhésion.
- Certains actes médicaux sont soumis à un tarif opposable établi par l’Assurance Maladie.
Pour mieux comprendre, prenons l’exemple d’un taux de dépassement applicable lors d’une consultation chez un cardiologue conventionné en secteur 2 OPTAM. Dans le secteur 1, le tarif conventionnel pour une consultation chez un cardiologue est de 51 €. En secteur 2, un cardiologue respectant les engagements OPTAM peut appliquer un dépassement d’honoraires équivalent à 100% du tarif de convention, soit un maximum de 102 € pour une consultation.
En pratique, les taux de dépassements d’honoraires constatés en moyenne en France pour les cardiologues en secteur 2 OPTAM sont d’environ 50% du tarif de convention. Cependant, il existe de fortes disparités en fonction de la zone géographique du médecin. À Paris, les taux de dépassement peuvent largement dépasser 100% du tarif de convention, alors que dans des régions comme le Cantal ou la Creuse, le taux avoisine les 11%.
En contrepartie, certains avantages sont accordés par la Sécurité sociale aux médecins qui ont signé la convention, dont le versement d’une prime annuelle.
Cependant, si un médecin exerçant dans le secteur 2 OPTAM ne respecte pas les tarifs en maîtrisant ses dépassements d’honoraires, il risque de voir sa rémunération réduite.
Médecin adhérent ou non à l'OPTAM : quelle différence pour les remboursements des mutuelles santé ?
Le rôle d’une mutuelle santé est de relayer l’Assurance Maladie dans le remboursement des frais de santé. En fonction de votre contrat, la mutuelle va donc couvrir une partie plus ou moins importante du montant restant, non prit en charge par la Sécurité sociale et, que votre médecin soit OPTAM ou non.
Toutefois, il convient de noter que certaines mutuelles distinguent les remboursements OPTAM des remboursements hors OPTAM, et que le taux de prise en charge est souvent supérieur pour les praticiens adhérents à l’OPTAM.
De plus, l’OPTAM influence le niveau des dépassements d’honoraires, qui seront davantage remboursés si votre médecin adhère à l’OPTAM.
Ne vous inquiétez pas, votre mutuelle prendra remboursera tout de même une partie des dépassements d’honoraires des médecins qui n’adhèrent pas à l’OPTAM, mais lorsque votre contrat de mutuelle est “responsable”, la prise en charge est plafonnée à 100 % du prix utilisé comme base par l’Assurance Maladie.
Bien choisir sa mutuelle pour être remboursé des médecins OPTAM et OPTAM-CO
Vous l’aurez compris, la consultation d’un médecin signataire de l’OPTAM vous permet non seulement de bénéficier d’un remboursement à hauteur de 70% du tarif de convention de la part de la Sécurité sociale, mais également d’une prise en charge de la mutuelle santé.
Selon le type de contrat choisi, une mutuelle santé de qualité peut rembourser une partie ou la totalité de la part restant à charge de la Sécurité sociale concernant les dépenses de santé dans le secteur 2 OPTAM.
En conséquence, il est recommandé de sélectionner une mutuelle santé proposant des taux de remboursement supérieurs à 100% du tarif conventionnel (pour les praticiens OPTAM et non-OPTAM) . Pour être plus précis, un taux de prise en charge de 200% signifie que le remboursement que vous obtenez de votre mutuelle santé équivaut à deux fois la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS).
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